Luxations d'épaule récidivantes

Qu’est-ce qu’une luxation d’épaule ?

Une luxation de l’épaule correspond à la sortie de la tête humérale en dehors de son articulation avec la glène de l’omoplate avec, par conséquent, une déchirure de la capsule et des ligaments gléno-huméraux (et parfois de la coiffe des rotateurs) : il n’y a plus de « congruence articulaire ».

La plupart des luxations se font en avant et à la partie inférieure de l’épaule du fait de l’anatomie particulière de l’articulation : luxations antéro-inférieures dans plus de 95% des cas.

Deux mécanismes traumatiques peuvent en être la cause :

• Mouvement d’armer en haut et en arrière (élévation latérale et rotation externe de l’épaule) avec ou sans contre : par exemple, un smatch contré au volleyball ou un tir au handball.
• Traumatisme direct violent de l’épaule par une chute ou une collision (au foot, rugby…).
  La luxation peut également être postérieure (en arrière), supérieure ou inférieure.Une luxation entraîne une douleur importante de l’épaule avec l’impossibilité de la mobiliser. On  peut également observer une déformation de l’épaule avec la perte de son galbe et une impression de « coup de hache » externe (correspondant à la glène vide). Il s’agit généralement des seuls symptômes observés chez le patient.

Quel est le traitement d’une luxation d’épaule ?

Un geste de « réduction » articulaire est nécessaire pour rétablir la congruence articulaire en ramenant la tête humérale à sa place, en face de la glène. La réduction doit se faire le plus rapidement possible et, dans la mesure du possible, en milieu hospitalier après un examen clinique et un bilan radiographique. Celui-ci permet de confirmer le diagnostic et de rechercher une lésion osseuse associée (fracture ou encoche de l’humérus et de la glène).

La réduction se fait aux urgences. En cas de difficulté à réduire l’épaule, le geste peut se faire au bloc opératoire sous courte anesthésie générale. Un contrôle radiographique après réduction permet de s’assurer de la bonne position de l’articulation.

Le risque est la survenue d’une lésion nerveuse (en particulier du Nerf Axillaire qui donne la sensibilité de l’épaule) et plus rarement vasculaire (lésion de l’Artère Axillaire).

Après réduction, une immobilisation par attelle coude-au-corps est mise en place et le patient peut regagner son domicile. L’attelle doit être maintenue 2 à 3 semaines, temps nécessaire à la cicatrisation de la capsule et des ligaments déchirés.

Après le délai d’immobilisation, le patient est revu en consultation par un Chirurgien Orthopédiste. L’examen clinique et un contrôle radiographique permettent de confirmer le maintien de la réduction  articulaire. L’attelle est retirée et de la rééducation est prescrite pour la récupération des amplitudes articulaires et le renforcement musculaire de la coiffe des rotateurs et du deltoïde afin de réduire les risques de récidive, en particulier s’il s’agit du premier épisode de luxation.

La reprise du sport doit se faire progressivement à partir du 3^e mois suivant la luxation.

Qu’est-ce qu’une subluxation d’épaule ?

Quel est le risque de récidive après un premier épisode de luxation ?

Un bon suivi avec une rééducation efficace sont fondamentaux pour éviter une récidive de luxation, en particulier lorsqu’il s’agit d’une première fois. Mais malgré ces bons soins, la luxation peut se reproduire, avec un risque plus élevé durant la première année.

Si la première luxation se produit avant l’âge de 20 ans, le risque de récidive atteint 90%. Après 40 ans, le risque de récidive est inférieur à 20%.

Après un 2^e épisode de luxation, il est important de rechercher une lésion ligamentaire («Lésion de Bankart»). Celle-ci peut cicatriser spontanément, mais dans une mauvaise position, ne redonnant pas une stabilité suffisante à l’épaule, d’où les récidives ultérieures.

La lésion de Bankart explique donc l’instabilité chronique qui peut nécessiter une stabilisation chirurgicale.

Quels examens doivent être réalisés avant d’envisager une intervention ?

En plus d’un examen clinique précis par le Chirurgien Orthopédiste, les radiographies et un examen d’imagerie complémentaire (artho-scanner ou arthro-IRM) permettent de rechercher :

• Une lésion de la capsule et des ligaments gléno-huméraux : la lésion de Bankart, qui correspond à une distension capsulo-ligamentaire expliquant l’instabilité chronique.
• Une déchirure du labrum (ou bourrelet glénoïdien, entourant la glène) pouvant occasionner des douleurs et une gêne en dehors des épisodes de luxation.
• Une « encoche » de la tête humérale : il s’agit d’un « trou » dans l’os résultant des luxations et pouvant favoriser les récidives lorsqu’il passe sous la glène, en particulier lors du mouvement d’armer du bras. C’est une lésion « engageante ».
• Une fracture ou une érosion du bord inférieur de la glène.
• Une rupture associée de la coiffe des rotateurs, surtout observée lorsque la première luxation se produit après l’âge de 40 ans.
• Le bilan précis des lésions permet au Chirurgien de décider quel type d’intervention doit être envisagée.

Quelles-sont les techniques chirurgicales de stabilisation ?

Le traitement chirurgical est recommandé en cas de luxations à répétition.

Actuellement, 2 techniques sont principalement utilisées :

– La butée coracoïdienne de Latarjet : l’apophyse Coracoïde, située en haut et en avant de l’omoplatre, est sectionnée et fixée en en avant de la glène par 1 ou 2 vis. Elle a donc une action de butée, empêchant la tête humérale de se luxer en avant. Elle nécessite une incision de 5 à 8 cm en avant de l’épaule, dans le sillon delto-pectoral.

La retente capsulo-ligamentaire sous Arthroscopie (intervention de Bankart) : la capsule et les ligaments gléno-huméraux sont retendus et fixés grâce à des petites ancres insérées autour de la glène. Ceci nécessite 2 ou 3 minimes incisions (1 cm) autour de l’épaule pour l’introduction de la caméra et des instruments. Cette opération est donc moins invasive et doit être préférée lorsqu’elle est réalisable (cf rubrique suivante).

Quelle technique choisir : Latarjet ou Bankart sous arthroscopie ?

Il arrive malheureusement que certains patients récidivent malgré l’opération. Le choix entre ces 2 techniques doit donc prendre en compte ce risque de récidive, en sachant qu’il est d’environ 3% après butée coracoïdienne de Latarjet.

L’intervention de Bankart sous Arthroscopie est préférée lorsqu’elle est possible du fait de son caractère moins invasif. Cependant, les patients subissant cette intervention doivent être sélectionnés par des critères précis, permettant de limiter le risque de récidive.

Ainsi, le choix de l’intervention de Bankart sous arthroscopie doit prendre en compte plusieurs facteurs :

• l’âge
• le sport pratiqué et le niveau
• une hyperlaxité ligamentaire
• les lésions associées

Immobilisation, Rééducation et Reprise du sport après l’intervention

Ces 2 techniques nécessitent une immobilisation post-opératoire de 4 à 6 semaines par une attelle coude-au-corps. La rotation externe est formellement déconseillée pendant 6 semaines, afin de favoriser une cicatrisation optimale de la capsule et des ligaments.

La rééducation est débutée précocément, généralement au cabinet du kinésithérapeute :

• entretien musculaire du deltoïde et de la coiffe des rotateurs ;
• mobilisation pendulaire de l’épaule pendant 3 semaines, puis active sans rotation externe.

La rotation externe est débutée à partir de la 6^e semaine.

La reprise des sports contraignants l’épaule est autorisée progressivement à partir du 6^e mois. Les sports moins dangereux pour l’épaule (course à pied par exemple) peuvent être repris dès le 3^e mois.

Quelles sont les risques de l’intervention ?

Pour la grande majorité des cas, l’intervention se déroule normalement et sans anomalie, les suites sont favorables et le patient est satisfait du résultat. Cependant, comme pour toute intervention chirurgicale, des complications peuvent survenir, pendant ou après la procédure. Le patient doit en être conscient avant l’intervention.

– Le risque principal des 2 interventions est la récidive de luxation. Il est d’environ 3% après butée coracoïdienne. Une bonne sélection des patients pouvant bénéficier d’une retente capsulo-ligamentaire sous arthroscopie permet de réduire le risque de récidive à moins de 5%.

• Une infection peut malheureusement parfois survenir. Pour en prévenir les risques, une dose d’antibiotique est systématiquement administrée au patient pendant l’intervention. Une infection superficielle (au niveau du site de l’incision) est traitée par antibiotiques. Une infection des tissus plus profonds (jusqu’à l’articulation) nécessite une reprise chirurgicale pour lavage et évacuation de l’infection.
• Lésions de vaisseaux ou de nerfs pendant l’intervention.
• Fracture malencontreuse de la glène ou de la butée pendant l’intervention, pouvant nécessiter une correction par du matériel adapté (vis, broches).
• Enraidissement : la récupération des amplitudes peut s’avérer difficile avec parfois une limitation franche des mouvements, avec ou sans douleurs. Ce tableau peut entrer dans le cadre d’une algodystrophie (maladie inflammatoire chronique provoquant une inflammation importante du membre concerné avec limitation des mouvements et douleurs, pouvant évoluer pendant 12 à 18 mois)